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Parte 1 /2
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Los autores del presente artículo Dr. Manuel Peña y Jorge Bacallao
realizaron un estudio en Sao Pablo, Brasil, con 535 familias (2,411
personas) en un barrio marginal urbano donde observaron que el 30 por ciento
de los niños tenían un déficit en la altura para la edad, mientras que el
5.8 por ciento de los niños y el 6.8 por ciento de las niñas estaban pasados
de peso. Más aún, el 9 por ciento de los adultos miembros de las familias
eran obesos. . "Estos datos demuestran la coexistencia de la malnutrición y
la obesidad en el mismo escenario", concluye el estudio.
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Obesidad en sociedades ricas y pobres
En general, los países industrializados se caracterizan por
un alto consumo de alimentos ricos en proteínas y grasas de origen animal,
hidratos de carbono procesados y azúcares simples, y por una aportación
escasa de carnes magras, hidratos de carbono complejos y fibra alimentaría.
Por su parte, los regímenes de los países en desarrollo se
caracterizan por un elevado consumo de alimentos de procedencia vegetal,
fundamentalmente cereales, con abundancia de azúcares simples, pero también
de fibras, y escasez de productos de origen animal.
Paradójicamente
la Obesidad se presenta en ambos grupos:
En los países ricos a expensas sobre todo de las grasas, y en los pobres a
causa de la mono alimentación en base a cereales.
La única diferencia entre estos 2 grupos puede establecerse
en las enfermedades asociadas a la obesidad, que tienen una distribución
relativamente distinta:
- En las sociedades ricas se registran más problemas relacionados con la
ingesta excesiva de grasa de origen animal y azúcares simples, así como
por defecto del consumo de fibra.
- Mientras que en los países pobres las enfermedades relacionadas con un
consumo de grasas saturadas es menor, pero se presentan concomitantemente
con la Obesidad, carencias de nutrientes esenciales, sobre todo de
proteínas "completas" (con todos los aminoácidos esenciales) a causa del
bajo consumo de carnes.
La Obesidad no es un problema de las sociedades ricas
Los millones de personas que sufren de hambre (1.200
aproximadamente), son los únicos que obviamente no tienen riesgo de
padecerla, pero el número de pobres del mundo no se reducen a estos 1.200
millones de pobreza extrema.
El número de pobres descontando estos 1.200 millones, es
motivo de controversia, pero se puede decir que al menos duplica esta cifra
(2.400 millones), y estadísticamente la prevalencia de la Obesidad en los
pobres es igual, si no mayor, que en las sociedades ricas.
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Cambios económicos y situación nutricional
La década de 1980 fue adversa para el crecimiento
económico en América Latina y el Caribe. Las condiciones de inequidad entre
los grupos sociales, caracterizada por una distribución muy desigual del
ingreso, se agravaron con la aplicación de medidas de estabilización que
contribuyeron a aumentar la pobreza y sus formas extremas. Las migraciones
de los pobladores rurales hacia las periferias urbanas y de los países más
pobres hacia otros en mejor situación, generaron cambios importantes en las
condiciones y el modo de vida de dichos grupos. Por ejemplo, en 1983 hubo
más de 917.000 desplazados y refugiados por los conflictos armados en
América Central (1, ver referencias).
Las transformaciones sociales, económicas y demográficas
ocurridas durante los dos últimos decenios coincidieron con modificaciones
del perfil epidemiológico y de los patrones alimentarios (2) y de actividad
física en la región. Los procesos de transición demográfica, epidemiológica
(3,4) y nutricional exhiben rasgos propios en cada país, asociados al
momento del inicio y a la velocidad de los cambios. Esa heterogeneidad
concuerda con los distintos modelos descritos por Omran (4,5).
Una característica global de la transición epidemiológica
en América Latina y el Caribe es el aumento de la expectativa de vida y la
reducción de las tasas de mortalidad en diferentes grupos de edad para la
mayoría de las enfermedades infecciosas. El uso de las sales de
rehidratación oral, la planificación familiar y el éxito de las campañas de
inmunización masiva entre otras tecnologías, han desempeñado un papel
decisivo en la reducción de la mortalidad, especialmente durante los
primeros anos de vida. Sin embargo, el hecho de que algunas enfermedades
infecciosas todavía persisten o reemergen plantea retos nuevos para la salud
publica.
A pesar de la reducción global de la prevalencia de
desnutrición energeticoproteica (6), en América Latina y el Caribe, en 1995
había alrededor de 6 millones de niños menores de 5 años con déficit de peso
para la edad. Esa cifra (11% de la población de ese grupo de edad) (7) es
una de las manifestaciones más visibles de la pobreza. En la Figura 1 se
observa que el déficit de talla para la edad debido a una nutrición
insuficiente, asociado a episodios infecciosos frecuentes y prolongados y a
un medio ambiente desfavorable, es la manifestación antropométrica más común
de la deficiencia nutricional en la región (8).
Las deficiencias de micronutrientes (hierro, yodo y
vitamina A) constituyen también problemas nutricionales relevantes. La
deficiencia de hierro y sus consiguientes efectos sobre la capacidad física,
funcional e intelectual afecta a la mayor parte de los niños de áreas pobres
en América Latina y el Caribe. Se estima que 45% de los niños entre 6 y 23
meses de edad, 30% de los niños preescolares y escolares, 20% de las mujeres
no embarazadas y 35% de las mujeres embarazadas (9) sufren de algún grado de
anemia por deficiencia de hierro. En 1997 se estimó que 25% de los niños
menores de 5 años en América Latina sufren de deficiencia subclínica de
vitamina A (10) (promedio ponderado de la prevalencia media en los países
con información disponible), lo que contribuye a la alta incidencia de
enfermedades infecciosas.
La obesidad: un problema en aumento.
En muchos países de América Latina y el Caribe se
notificó un aumento notable de la prevalencia del exceso de peso (IMC de 25
a 29 kg/m2) y la obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2). Por
ejemplo, en Chile, 3,7% de los niños menores de 6 años están por debajo de
una desviación estándar de la mediana del peso de referencia establecido por
el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos de América
(NCHS) y la proporción de quienes se ubican por encima de esa desviación es
de 21,6%. Esos valores reflejan un notable desplazamiento hacia la derecha
en la distribución del indicador peso para la edad (11).
Las encuestas de hogares realizadas en el Brasil de 1974
a 1975 y durante 1989(12) mostraron un aumento notable de sobrepeso entre
esos dos periodos en todos los intervalos de edad entre 18 y 65 años, tanto
en mujeres como en hombres. La tendencia ascendente se confirma en un
informe de 1996 (13) que indica una prevalencia de sobrepeso aun mayor. En
Sao Paulo, Brasil, en un estudio de 535 familias (2.411 individuos) de una
población urbana marginal (14) se observó que 30% de los niños presentaban
un déficit relativo de estatura, y que 5,8% de los varones y 6,8% de las
niñas tenían exceso de peso; además, 9% de los miembros adultos de las
familias eran obesos. Esos hallazgos demuestran la coexistencia de la
malnutrición y la obesidad en el mismo escenario.
Los resultados de la encuesta ENDES realizada en el Perú
en 1996 (15), en la que se examinó a 9.600 mujeres que habían dado a luz por
lo menos un niño durante los cinco años precedentes, mostraron un IMC de
25,1 (± 3,8 kg/m2). También se estimó que 34,5% de las mujeres
tenían un IMC de 25 kg/m2 a 29,9 kg/m2, y que 9,4%
tenían un IMC de más de 30 kg/m2. El IMC promedio en la zona
metropolitana de Lima fue de 25,8 kg/m2. Los estudios diacrónicos
realizados en Costa Rica y Panamá también muestran un aumento de la
prevalencia de obesidad en los adultos (16).
El Cuadro 1 muestra la prevalencia de exceso de peso y de
obesidad en mujeres de varios países de América Latina y el Caribe con base
en las encuestas de demografía y salud (Demographic and Health Surveys-DHS)
patrocinadas por la Agenda de los Estados Unidos de América para el
Desarrollo Internacional (AID) (17).
CUADRO 1. Prevalencia de exceso de peso y de obesidad en
mujeres de 15 a 49 años de edad en países de América Latina y el Caribe.
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País/Año |
Tamaño
de la
muestra
|
IMCa/DEb |
Exceso de peso
(25-29,9 kg/m2)
%
|
Obesidad
(-30 kg/m2)
%
|
|
Bolivia/ 1994 |
2.347 |
24, 3/3, 7 |
26,2 |
7,6 |
|
Brasil/ 1996 |
3.158 |
24, 0/4, 3 |
25,0 |
9,7 |
|
Colombia/ 1995 |
3.319 |
24, 5/4, 0 |
31,4 |
9,2 |
|
Guatemala/ 1995 |
4.978 |
24, 2/3, 9 |
26,2 |
8,0 |
|
Haití/ 1994-1995 |
1.896 |
21, 2/3, 4 |
8,9 |
2,6 |
|
Honduras/ 1996 |
885 |
23, 5/4, 7 |
23,8 |
7,8 |
|
México/ 1987 |
3.681 |
23, 7/4, 3 |
23,1 |
10,4 |
|
Perú/ 1996 |
10.747 |
25, 1/3, 6 |
35,5 |
9,4 |
|
República Dominicana/ 1996 |
7.356 |
24, 3/4, 9 |
26,0 |
12,1 |
a) IMC = índice de masa corporal
b) DE = desviación estándar.
Fuente: Martorell R, et al. (17)
Estudios sobre la obesidad
La obesidad es una pandemia actual cuyo estudio como tema
prioritario de la salud pública se justifica por las razones siguientes:
- Es un factor de riesgo de varias enfermedades crónicas no
transmisibles asociadas a la nutrición (ECNT), algunas de las cuales son
causas importantes de muerte en la región, por ejemplo, la enfermedad
isquémica del corazón, la diabetes mellitus no insulinodependiente o de
tipo II (DMNID), la hipertensión arterial, algunos tipos de cáncer, la
osteoartritis y la osteoporosis, entre otras.
- Las medidas para prevenir la obesidad, especialmente las que tienden a
mejorar la calidad de la alimentación e incrementar la actividad física
sistemática, coinciden en gran pacte con las medidas para prevenir otras
ECNT.
- La obesidad es un indicador útil para la vigilancia porque es fácil
detectarla mediante las mediciones antropométricas tradicionales.
Desde el punto de vista antropométrico, la distribución
de la grasa, la cantidad total o proporción de grasa y el peso corporal, en
ese orden, tienen una gran capacidad explicativa coma factor de riesgo
adicional de las ECNT. Según datos de la segunda encuesta de salud y
nutrición de los Estados Unidos (NHANES) (18), las personas obesas entre 20
y 75 años de edad tienen un riesgo relativo 2,9 veces mayor de enfermar de
DMNID que las personas de peso normal. La misma encuesta muestra que ese
riesgo relativo es de 3,8 para los obesos de 45 a 75 años, y de 2,1 para los
de 20 a 25 años. La encuesta también señala la importancia del tipo de
distribución de la grasa corporal. Pi-Sunyer (19), se refirió al efecto de
la reducción de peso sobre la disminución de la morbilidad y la mortalidad
de individuos diabéticos y recomendó que los valores de IMC no fueran
superiores a 25 kg/m2. Must (20) afirma que el riesgo de sufrir
trastornos de salud a lo largo del ciclo vital se duplica en los individuos
que tuvieron exceso de peso en la niñez, y que los riesgos son mayores si el
exceso de peso se mantuvo durante la adolescencia, Meisler y St. Jeor (21)
consideran que el exceso moderado de peso también se asocia a una mortalidad
alta durante la vida adulta. Los datos del estudio de Framingham (22)
muestran que el exceso de peso incrementa en forma notable la frecuencia de
las ECNT. Después de 26 años de seguimiento longitudinal se observó que el
aumento de una desviación estándar de peso relativo se asociaba con una
mayor frecuencia de trastornos cardiovasculares: 15% en las mujeres y 22% en
los hombres.
Existen sugerencias especificas de "peso saludable" o
recomendable para prevenir las ECNT; entre otras, las cardiovasculares (22)
y la DMNID (19). También se ha demostrado que hay asociación entre la
reducción de peso y la mejoría en ciertos parámetros clínicos; sin embargo,
no se dispone de datos confiables para hacer recomendaciones en enfermedades
como la hipertensión (23) y el cáncer de colon (24). Asimismo, hay
unanimidad sobre la necesidad de estudiar con más profundidad el exceso de
peso en niños y ancianos antes de poder hacer recomendaciones específicas
sobre un "peso ideal" (25). La promoción de comportamientos alimentarios
adecuados y la práctica regular de ejercicio físico, en concordancia con las
realidades económicas, sociales y culturales, es un recurso importante para
prevenir la obesidad en cualquier edad.
La obesidad como marcador de riesgo de las ECNT asociadas a
la nutrición.
En comparación con las enfermedades relacionadas con
otras condiciones ambientales y con las que tienen origen genético, las ECNT
asociadas a la nutrición representan un porcentaje muy alto de todas las
ECNT. La obesidad, en particular el exceso de peso, puede ser un marcador
muy útil para las acciones de vigilancia por su sensibilidad y porque el
tamizaje y la detección de sujetos en riesgo son procedimientos de fácil
aplicación y bajo costo. Cualquier otra condición más específica sería, sin
duda, mucho más costosa y difícil de detectar.
Con fines epidemiológicos, la obesidad se evalúa por
medio de técnicas antropométricas, habitualmente la medición del peso y la
altura, y el empleo de referencias y puntos de corte establecidos. La
medición de esas variables requiere una tecnología sencilla y de bajo costo
relativo que permite saber si existe una asociación alta con los factores de
riesgo de la obesidad y otras ECNT (25). Además, el entrenamiento para
realizar las mediciones es más simple que el necesario para aplicar las
técnicas diagnosticas para evaluar otras ECNT. Por ejemplo, para detectar la
hipertensión arterial se debe utilizar el esfigmomanómetro y el sujeto debe
cumplir con condiciones mínimas de reposo y relajación; en el caso de la
DMNID, se utilizan técnicas bioquímicas, se debe preparar al sujeto y
observar las normas de conservación de las muestras.
Prevención de la obesidad y las ECNT
Las acciones de prevención de la obesidad coinciden con
muchas de las que se realizan para prevenir la mayoría de las ECNT: deben
comenzar desde la concepción y continuar a lo largo de todo el ciclo vital.
Así, la nutrición adecuada de la embarazada permite evitar la desnutrición
intrauterina y sus consecuencias en el futuro (26), y la alimentación
exclusiva del lactante con leche materna durante el primer cuatrimestre de
vida y una adecuada alimentación complementaria en los 12 meses siguientes
hasta incorporarlo a la dieta familiar, establece las bases para evitar
futuros trastornos asociados a la nutrición. Posteriormente, un régimen
adecuado de alimentación y actividad física sistemática son dos elementos
claves para prevenir la mayoría de las ECNT.
A partir de los 4 años de edad debe reducirse la
contribución relativa de las grasas como fuente energética, controlar la
calidad de las grasas de consumo mediante la reducción de ácidos grasos
saturados y el aumento relativo de consumo de ácidos grasos poliinsaturados
(omega-3) y monoinsaturados, reducir el consumo de carbohidratos simples y
aumentar el consumo de los complejos, aumentar el consumo de fibra, reducir
el de sodio y satisfacer en forma sistemática las necesidades de todos los
nutrientes esenciales. El beneficio de la práctica regular de actividad
física no solo permite mantener un balance energético adecuado sino que
tiene efectos favorables sobre los sistemas circulatorio, respiratorio,
endocrino y osteomuscular, entre otros (27, 28).
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