La enfermedad en las aves: impacto y medidas de control
 La gripe aviar es una enfermedad infecciosa de las aves causada por cepas
A del virus de la gripe. Esta enfermedad, identificada por vez primera en
Italia hace más de cien años, se da en todo el mundo.
Se considera que todas las aves son vulnerables a la gripe aviar, pero
algunas especies son más resistentes a la infección que otras. La infección
causa un amplio espectro de síntomas en las aves, desde una variante leve
hasta un cuadro altamente contagioso y rápidamente mortal que da lugar a
graves epidemias. Esto último es lo que se conoce como «gripe aviar
altamente patógena». Esta variante se caracteriza por su rápida aparición,
por la gravedad de los síntomas y por su evolución fulminante, con una
mortalidad muy cercana al 100%.
Se conocen 15 subtipos de virus de la gripe que infectan a las aves, lo
que representa un amplio reservorio de virus gripales potencialmente
circulantes en las poblaciones de aves. Hasta la fecha, todos los brotes de
la forma hiperpatógena han sido causados por los subtipos H5 y H7 de la cepa
A.
Las aves acuáticas migratorias - en particular los patos salvajes -
constituyen el reservorio natural de los virus de la gripe aviar, y esas
aves son también las más resistentes a la infección. Las aves de corral
domésticas, en particular los pollos y los pavos, son especialmente
vulnerables a esas epidemias de gripe fulminante.
El contacto directo o indirecto de las aves domésticas con las aves
acuáticas migratorias salvajes se ha citado como una causa frecuente de
epidemias. Los mercados de animales vivos son otro eslabón importante en la
propagación de esas epidemias.
Investigaciones recientes han demostrado que los virus de baja
patogenicidad pueden, después de estar circulando durante periodos a veces
breves en una población de aves de corral, mutar y trans-formarse en virus
hiperpatógenos. Durante una epidemia que se produjo en 1983-1984 en los
Esta-dos Unidos de América, la cepa H5N2 causó inicialmente una baja
mortalidad, pero en sólo seis meses adquirió una alta virulencia, con una
mortalidad cercana al 90%. Para controlar el brote hubo que sacrificar más
de 17 millones de aves, lo que costó casi US$ 65 millones. Durante una epidemia
que sufrió Italia en 1999-2001, la cepa H7N1, inicialmente de baja patogenicidad, había muta-do al cabo de nueve meses en una variante
hiperpatógena. Más de 13 millones de aves murieron o fueron sacrificadas.
La cuarentena de las granjas infectadas y el sacrificio de las
poblaciones infectadas o potencial-mente expuestas son medidas de control
habituales para prevenir la propagación a otras granjas y el eventual
arraigo del virus en la población de aves de corral de un país. Además de
ser altamente contagiosos, los virus de la gripe aviar se transmiten
fácilmente de una explotación a otra por me-dios mecánicos, como los
equipos, vehículos, pienso, jaulas o ropa contaminados. Los virus alta-mente
patógenos pueden sobrevivir durante largos periodos en el ambiente, sobre
todo a temperaturas bajas. Así y todo, aplicando unas medidas estrictas de
saneamiento en las granjas se puede lograr cierto grado de protección.
En ausencia de unas medidas de control rápidas respaldadas por una buena
vigilancia, las epidemias pueden durar años. Por ejemplo, una epidemia de
gripe aviar por H5N2 que se declaró en México en 1992 comenzó con una baja
patogenicidad, pero evolucionó hacia una forma altamente mortífera y no se
pudo controlar hasta 1995.
Un virus en constante mutación: dos consecuencias
Todos los virus de la gripe de tipo A, incluidos los que regularmente
causan epidemias estacionales en el hombre, son genéticamente lábiles y
están bien adaptados para eludir las defensas del huésped. Los virus de la
gripe carecen de los mecanismos de «corrección de pruebas» y reparación de
errores que operan durante la replicación. De resultas de esos errores no
corregidos, la composición genética de los virus cambia conforme se van
replicando en el hombre y en los animales, y la cepa de partida se ve
reemplazada por una nueva variante antigénica. Estos cambios constantes y
por lo general pequeños de la composición antigénica de los virus A de la
gripe es lo que se denomina «deriva» antigénica.
La tendencia de los virus de la gripe a experimentar cambios antigénicos
frecuentes y permanentes obliga a vigilar constantemente la situación
mundial de la gripe y a introducir cada año ajustes en la composición de las
vacunas antigripales. Ambas actividades son una piedra angular del
Programa Mundial de
la OMS contra la Gripe desde sus inicios en 1947.
Los virus de la gripe presentan una segunda característica profundamente
preocupante para la salud pública: la cepa gripal A, incluidos los subtipos
de diferentes especies, pueden intercambiar o «re-combinar» el material
genético y fusionarse. Ese proceso de recombinación, conocido como «cambio»
antigénico, desemboca en un nuevo subtipo distinto de los dos virus
originales. Como las po-blaciones carecen de inmunidad frente al nuevo
subtipo, y como no hay ninguna vacuna que confiera protección contra él, el
cambio antigénico ha dado lugar a lo largo de la historia a pandemias altamente
mortíferas. Para que ello ocurra, el nuevo subtipo ha de poseer genes de los
virus de la gripe humana que le permitan transmitirse fácilmente de una
persona a otra durante periodos sostenibles.
Se considera desde hace tiempo que la existencia de poblaciones humanas
que viven en estrecho contacto con aves de corral y cerdos domésticos es un
factor que favorece el cambio antigénico. Como los cerdos son vulnerables a
la infección tanto por virus aviares como por virus de mamífero, incluidas
las cepas humanas, esos animales pueden hacer las veces de «tubo de ensayo»
de mezcla del material genético de los virus del hombre y de las aves, del
que emergería así un nuevo subtipo. Sin embargo, algunos acontecimientos
recientes han permitido identificar otro mecanismo posible: existen cada vez
más indicios de que, al menos para algunos de los 15 subtipos de virus de la
gripe aviar que circulan entre las poblaciones de aves, la propia especie
humana podría servir de «tubo de ensayo».
Infección del hombre por virus de la gripe aviar: cronología
Los virus de la gripe aviar no suelen infectar a otros animales aparte de
las aves y los cerdos. El primer caso de que se tiene noticia de infección
del hombre por virus de la gripe aviar se produjo en Hong Kong en 1997,
cuando la cepa H5N1 causó una enfermedad respiratoria grave a 18 personas,
seis de las cuales fallecieron. Esa infección coincidió con una epidemia de
gripe aviar hiperpatógena, causada por esa misma cepa, en la población de
aves de corral de Hong Kong.
Una amplia investigación de ese brote concluyó que el contacto estrecho
con las aves infectadas vivas había sido el origen de la infección humana.
Los estudios genéticos realizados posteriormente mostraron que el virus
había saltado directamente de las aves al hombre. Se produjo también una
transmisión limitada al personal sanitario, sin llegar a causar síntomas de
gravedad.
La rápida destrucción, a lo largo de tres días, de toda la población de
aves de corral de Hong Kong, estimada aproximadamente en 1,5 millones de
animales, redujo las posibilidades de transmisión di-recta a la especie
humana y evitó tal vez una pandemia.
Ese acontecimiento alarmó a las autoridades sanitarias, pues demostraba
por primera vez que un virus de la gripe aviar podía transmitirse
directamente al hombre y causar una enfermedad grave con alta mortalidad. La
alarma cundió de nuevo en febrero de 2003, cuando un brote de gripe aviar
por H5N1 registrado en Hong Kong causó dos casos y una muerte entre los
miembros de una familia que había viajado recientemente al sur de China.
Otro hijo de la familia falleció durante esa visita, pero se desconoce la
causa de la muerte.
Otros dos virus de la gripe aviar han sido causa reciente de enfermedad
en el hombre. Un brote de la gripe aviar H7N7 altamente patógena, declarado
en los Países Bajos en febrero de 2003, causó la muerte de un veterinario
dos meses más tarde, y un cuadro leve en otras 83 personas. Se han registrado
casos leves de la gripe aviar H9N2 entre niños en Hong Kong en 1999 (dos
casos) y a mediados de diciembre de 2003 (un caso). La cepa H9N2 no es
altamente patógena en las aves.
¿Por qué la cepa H5N1 es especialmente preocupante?
De los 15 subtipos del virus de la gripe aviar, la cepa H5N1 es
especialmente preocupante por varias razones. Es una cepa que muta
rápidamente y tiene una tendencia demostrada a adquirir genes de virus que
infectan a otras especies animales. Su capacidad para causar una enfermedad
grave en el hombre ha quedado ya constatada en dos ocasiones. Además, los
estudios de laboratorio realiza-dos han demostrado que los aislados de este
virus tienen una alta patogenicidad y pueden tener serios efectos en el
hombre. Las aves que sobreviven a la infección excretan el virus durante al
me-nos 10 días, oralmente y por las heces, lo que facilita la ulterior
propagación en los mercados de aves de corral vivas y a través de las aves
migratorias.
La epidemia de gripe aviar altamente patógena causada por la cepa H5N1,
que comenzó a mediados de diciembre de 2003 en la República de Corea y está
afectando ahora a otros países asiáticos, re-presenta por tanto una amenaza
especial para la salud pública. La cepa de H5N1 demostró su capacidad de
infectar directamente al hombre en 1997, y ha vuelto a hacerlo en Viet Nam
en enero de 2004. La propagación de la infección entre las aves aumenta la
probabilidad de una infección directa del hombre. Si a medida que pasa el
tiempo crece el número de personas infectadas, aumentará también la
probabilidad de que el ser humano, cuando se vea infectado simultáneamente
por cepas de la gripe humana y la gripe aviar, sirva también de «tubo de
ensayo» del que emerja un nuevo subtipo que posea los suficientes genes
humanos para poder transmitirse fácilmente de una persona a otra. Ese hecho
marcaría el inicio de una pandemia de gripe.
¿Pueden evitarse las pandemias de gripe?
A juzgar por lo ocurrido a lo largo de la historia, las pandemias de
gripe tienden a producirse como media unas tres o cuatro veces cada siglo,
de resultas de la aparición de un nuevo subtipo del virus que se transmite
fácilmente de una persona a otra. Sin embargo, la aparición de una pandemia
de gripe es impredecible. En el siglo XX, a la gran pandemia de gripe de
1918-1919, que causó según se estima causó entre 40 y 50 millones de muertos
en todo el mundo, siguieron las pandemias de 1957-1958 y 1968-1969.
Los expertos coinciden en que la aparición de otra pandemia de gripe es
inevitable y posiblemente inminente.
La mayoría de los expertos en gripe coinciden también en que la rápida
matanza de la totalidad de la población de aves de corral de Hong Kong en
1997 evitó probablemente una pandemia.
Es posible adoptar varias medidas para intentar reducir al mínimo los
riesgos para la salud pública mundial que pueden derivarse de los grandes
brotes de gripe aviar por H5N1 altamente patógena. Una prioridad inmediata
es detener la propagación de la epidemia en las poblaciones de aves de corral,
estrategia que reduce las oportunidades de exposición humana al virus. La
vacunación de las personas con alto riesgo de exposición a las aves
infectadas, usando las vacunas más eficaces existentes contra las cepas
circulantes de la gripe humana, permite reducir la probabilidad de coinfección
del ser humano con cepas aviares y humanas, y reducir también así el riesgo
de que se produzca un intercambio de genes. Los trabajadores que participan
en la matanza selectiva de aves de corral deben protegerse debidamente
contra la infección empleando la ropa y el equipo adecuados. Estos
trabajadores deben recibir asimismo medicamentos antivíricos como medida
profiláctica.
Ante la aparición de casos de gripe aviar en el hombre, se precisa
urgentemente información sobre la extensión de la infección gripal en los
animales y en el hombre y sobre los virus gripales circulantes a fin de
poder evaluar los riesgos para la salud pública y determinar las medidas de protección más idóneas. También es esencial investigar exhaustivamente cada
caso. Si bien la OMS y los miembros de su red mundial de vigilancia de la
gripe, en colaboración con otros organismos internacionales, pueden
contribuir a muchas de esas actividades, la contención de los riesgos para
la salud pública depende también de la capacidad epidemiológica y de
laboratorio de los países afecta-dos y de la idoneidad de los sistemas de
vigilancia ya implantados.
Aunque todas estas actividades tenderán a reducir la probabilidad de que
aparezca una cepa pandémica, no es posible predecir con certitud si se
podrá evitar otra pandemia de gripe.
Evolución clínica y tratamiento de los casos humanos de
gripe aviar por H5N1
La información publicada sobre la evolución clínica de la infección
humana por la cepa H5N1 de la gripe aviar se limita a los estudios de casos
realizados durante el brote declarado en Hong Kong en 1997. En esa ocasión
los pacientes desarrollaron síntomas de fiebre, dolor de garganta, tos y,
algunos de los casos mortales, disnea grave por neumonía vírica. Se vieron
afectados adultos y niños previamente sanos, y algunos con dolencias
crónicas.
Las pruebas disponibles para diagnosticar todas las cepas del virus de la
gripe que afectan a los animales y al hombre son rápidas y fiables.
Numerosos laboratorios de la red mundial OMS de vi-gilancia de la gripe
poseen las instalaciones de alta seguridad y los reactivos necesarios para
llevar a cabo esas pruebas, así como una considerable experiencia. Se
dispone también de pruebas rápidas de cabecera para el diagnóstico de la
gripe humana, si bien tales pruebas carecen de la precisión de los análisis
más sofisticados que actualmente se requieren para dilucidar por completo
los casos más recientes y determinar si la infección humana se está
propagando, ya sea directamente desde las aves o entre las personas.
Los fármacos antivíricos, algunos de los cuales se pueden utilizar a
efectos tanto de tratamiento como de prevención, son eficaces clínicamente
contra las cepas del virus gripal en adultos y niños por lo demás sanos,
pero no están exentos de inconvenientes. Algunos de esos medicamentos son además caros, y de suministro limitado.
La experiencia acumulada en la producción de vacuna antigripal también es
considerable, sobre todo teniendo en cuenta que cada año se modifica su
composición para adaptarla a los cambios que experimenta el virus circulante
como consecuencia de la deriva antigénica. Sin embargo, en principio se
necesitan al menos cuatro meses para producir en cantidades importantes una
nueva vacuna que confiera protección contra un nuevo subtipo del virus.
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