Cambiemos el rumbo de la historia
El
Informe sobre la salud en el mundo 2004 muestra
cómo proyectos de este tipo pueden llevar el tratamiento médico que salvó a
Joseph Jeune hasta millones de personas de países de ingresos bajos y medios
y, lo que es muy importante, muestra también que estos esfuerzos pueden
propiciar mejoras en los sistemas sanitarios.
Combatir eficazmente el VIH/SIDA es el reto de salud pública
más urgente en el mundo. La enfermedad ha matado ya a más de 20 millones de
personas, y se estima que la cifra actual de seropositivos está comprendida
entre 34 y 46 millones. En 2003, tres millones de personas murieron y cinco
millones se infectaron. El VIH/SIDA, desconocido hace un cuarto de siglo, es
ahora la principal causa mundial de muerte y de años perdidos de vida
productiva entre los adultos de 15 a 59 años.
Una estrategia integral de lucha contra el VIH/SIDA aúna la
prevención, el tratamiento, la atención y el apoyo a las personas
seropositivas. Hasta hoy, el tratamiento ha sido el elemento más desatendido
en la mayoría de los países en desarrollo. Sin embargo, de todas las
intervenciones posibles relacionadas con el VIH, es la que puede impulsar
con mayor eficacia el fortalecimiento de los sistemas sanitarios y permitir
así a los países pobres proteger a sus habitantes de una amplia gama de
amenazas para la salud. Este informe muestra cómo las organizaciones
internacionales, los gobiernos nacionales, el sector privado y las
comunidades pueden combinar sus respectivos puntos fuertes para extender el
tratamiento del VIH/SIDA, reforzar la prevención y robustecer los sistemas
de salud en algunos de los países en los que son más precarios, en beneficio
de todos a largo plazo.
Casi seis millones de personas del mundo en desarrollo
morirán en un futuro próximo si no reciben tratamiento, pero en 2003 sólo se
les estaba dispensando a 400 000. En septiembre de ese mismo año, la OMS, el
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y el
Fondo Mundial declararon que la falta de acceso al tratamiento del SIDA con
antirretrovirales constituye una emergencia sanitaria mundial. En respuesta
a ella, estas organizaciones y sus asociados presentaron una iniciativa para
proporcionar tratamiento antirretroviral a tres millones de enfermos de
países en desarrollo para el final de 2005: es la iniciativa «3 por 5», uno
de los proyectos de salud pública más ambiciosos jamás concebidos.
Una oportunidad para cambiar el curso de la historia
Las campañas de sensibilización de la OMS y sus asociados en
pro de una mayor inversión mundial en salud han empezado a dar fruto. Dicha
inversión está aumentando, ya sea en forma de ayuda oficial al desarrollo o
mediante otras fórmulas. La mayor parte de los nuevos recursos se destinan
al VIH/SIDA, lo que, unido a la necesidad urgente de atajar la pandemia,
hace de esta enfermedad el principal campo de batalla de la salud pública
mundial. Esa circunstancia brinda a los países la oportunidad de obtener
beneficios adicionales en ese ámbito. Surge así la ocasión de invertir estos
recursos de manera que se salven millones de vidas gracias al tratamiento,
se refuerce la respuesta integral al VIH/SIDA y se robustezcan algunos de
los sistemas sanitarios más frágiles del mundo.
Dispensar antirretrovirales a tres millones de personas en
los países en desarrollo para el final de 2005 es un paso en el camino hacia
el acceso al tratamiento antirretroviral y la atención del VIH/SIDA para
todos los que lo necesiten, objetivo que desborda con mucho la capacidad de
cualquier organización aislada. Sin embargo, puede lograrse mediante una
colaboración que aúne las capacidades de muchos asociados. La iniciativa de
tratamiento no sólo es importante para hacer frente a una grave crisis
sanitaria; también lo es porque está desarrollando unos innovadores
mecanismos de colaboración en materia de salud que vinculan a gobiernos
nacionales, organizaciones internacionales, interesados del sector privado,
grupos de la sociedad civil y comunidades. Si se establecen unas alianzas
eficaces en el marco de la iniciativa, se impulsarán otras áreas de
actividad de la salud mundial.
La iniciativa adapta enseñanzas de programas de lucha contra
el VIH/SIDA de países desarrollados y se basa en lo conseguido por países en
desarrollo como Botswana, el Brasil, el Senegal y Tailandia en materia de
extensión masiva del tratamiento antirretroviral. El hecho de que crezca el
número de alianzas eficaces significa que ningún país tendrá que afrontar
solo el reto de extender el tratamiento antirretroviral. El ONUSIDA lleva
casi una década manteniendo el VIH/SIDA en el primer plano de la conciencia
mundial y ha luchado por que se reconozca que sólo una respuesta excepcional
puede estar a la altura de ese reto. Bajo su liderazgo, el sistema de las
Naciones Unidas al completo ha asumido sus mismas responsabilidades. La
creación del Fondo Mundial ha impulsado la colaboración entre los gobiernos,
la sociedad civil, el sector privado y las comunidades afectadas. El Banco
Mundial ha aportado innovaciones, y se le han sumado la Unión Europea,
iniciativas bilaterales como el Plan de Emergencia de la Presidencia de los
Estados Unidos para la Mitigación del SIDA, y las cuantiosas contribuciones
de algunos gobiernos y fundaciones privadas, como la Fundación Bill y
Melinda Gates y la William J. Clinton Foundation. Cabe citar también algunas
iniciativas nuevas e ingeniosas de cooperación técnica, como el
hermanamiento de hospitales a través del Ensemble pour une Solidarité
Thérapeutique en Réseau (ESTHER), iniciado por el Gobierno francés y apoyado
ahora por España, Italia, Luxemburgo y otros asociados.
El éxito de la extensión del tratamiento del VIH/SIDA
depende de la participación de la sociedad civil. Sin la movilización de las
organizaciones y comunidades activistas, el tributo del VIH/SIDA en el
último cuarto de siglo habría sido mucho mayor. El impulso para extender
masivamente el tratamiento antirretroviral debe mucho a esos activistas y a
sus continuas acciones de sensibilización a nivel local, nacional y mundial,
así como a organizaciones no gubernamentales como Médicos Sin Fronteras y
Partners In Health–Zanmi Lasante, que han demostrado al mundo que es
factible dispensar tratamiento antirretroviral en los entornos más pobres.
Este informe muestra el compromiso de la OMS de colaborar estrechamente con
las autoridades sanitarias nacionales, el sector privado, los dispensadores
no gubernamentales, organizaciones comunitarias y otros actores en la
aplicación de programas integrales de lucha contra el VIH/SIDA sobre el
terreno.
¿Por qué hay que extender masivamente el acceso al
tratamiento?
Se han subestimado gravemente los costos económicos y
sociales del VIH/SIDA a largo plazo en muchos países. En la actualidad,
proyecciones más precisas auguran que algunos países del África subsahariana
se enfrentarán al colapso económico si no logran controlar sus epidemias,
sobre todo porque el VIH/SIDA debilita y mata a adultos que, como Joseph
Jeune, están en la flor de la vida. Los datos del presente informe y del
próximo Informe mundial del ONUSIDA y la OMS confirman que la
devastación social que causa la epidemia sigue aumentando. Es vital reforzar
la prevención para proteger a las generaciones futuras, pero también lo es
extender el tratamiento antirretroviral para salvaguardar la estabilidad y
la seguridad de las comunidades, los países y las regiones, así como para
fortalecer los cimientos del desarrollo futuro.
Dada su especial responsabilidad dentro de la familia de
copatrocinadores del ONUSIDA, la OMS debe afrontar el hecho de que, habiendo
un tratamiento eficaz, no se haya puesto a disposición de los millones de
personas que lo necesitan con urgencia. La Constitución de la OMS encarga a
ésta que luche por la materialización universal del derecho a la salud:
«alcanzar para todos los pueblos el grado más alto posible de salud». Para
quienes necesitan tratamiento contra el VIH/SIDA, la materialización de ese
derecho pasa por el acceso a los antirretrovirales.
Extender el acceso al tratamiento
El informe explica que la iniciativa de tratamiento se basa
en los puntos fuertes de los respectivos participantes multilaterales,
nacionales y locales, explotando el efecto motivador de una meta sujeta a un
calendario.
Entre la declaración de emergencia mundial realizada en
septiembre de 2003 y el final de febrero de 2004, más de 40 países de entre
los más castigados por el VIH/ SIDA se comprometieron a extender rápidamente
el acceso al tratamiento y solicitaron cooperación técnica para elaborar y
aplicar programas ampliados. La OMS y sus asociados han trabajado
estrechamente con funcionarios de salud, dispensadores de tratamiento,
organizaciones comunitarias y otros interesados directos de los países para
revisar las metas terapéuticas, trazar planes nacionales de extensión del
tratamiento y ponerlos en práctica. En países como Kenya, la República Unida
de Tanzanía y Zambia, la OMS está creando lazos con socios bilaterales clave
para desarrollar un enfoque racionalizado y orientado a metas que maximizará
la eficiencia bajo un liderazgo nacional bien definido. El compromiso
político y la propiedad nacional de los programas son fundamentales. Los
mecanismos racionalizados de financiación que ha elaborado el Fondo Mundial
están permitiendo a muchos países acceder a fondos y extender los programas
con más rapidez.
Cuando lleguen los nuevos fondos, los recursos técnicos y
humanos deberán estar preparados para garantizar que se usen eficazmente.
Los países necesitan asistencia técnica para apoyar la aplicación sobre el
terreno y han solicitado unas recomendaciones bien definidas sobre la
dispensación de tratamiento y la gestión de programas. Proporcionando esas
recomendaciones, la OMS hace una aportación fundamental.
Una tarea importante consiste en pasar lo más rápidamente
posible de pequeños proyectos piloto a programas de tratamiento de cobertura
nacional, manteniendo la calidad asistencial pese a la grave falta de
medios. Para lograr esta rápida expansión hay que detectar las deficiencias
en materia de recursos, como punto de partida de un plan que rediseñe la
atención de forma que ésta sea «escalable» desde el primer momento. La
iniciativa adopta un enfoque práctico de «ingeniería» o «diseño de
sistemas». La clave no está en exigir que los países se limiten a acumular
los recursos habituales (suficientes médicos, enfermeras, centros
sanitarios, etc.) para atender a toda la población; en muchos países pobres,
hoy día esto no resultaría eficaz. La estrategia de la OMS empieza por fijar
objetivos claramente definidos y trabaja luego en el desarrollo de diseños
de sistemas innovadores que puedan ampliarse sensiblemente incluso cuando
los recursos médicos habituales sean muy escasos. Estas soluciones diferirán
de unos países a otros, pero muchos factores son relativamente constantes, y
se pueden compartir muchas enseñanzas. La estrategia se basa en sólidas
pruebas de la eficacia de proyectos pioneros y de algunos programas
nacionales en funcionamiento. Una vez evaluados y analizados de forma
sistemática, los conocimientos obtenidos pueden aplicarse con rapidez y
difundirse ampliamente.
Para ayudar a acelerar la iniciativa, la OMS ha elaborado un
conjunto simplificado de pautas de tratamiento antirretroviral, pruebas y
directrices terapéuticas conformes a los más rigurosos criterios de calidad
asistencial. Ofrece la ventaja adicional de permitir un uso mucho más eficaz
del personal de enfermería, los ayudantes clínicos y los agentes de salud
comunitarios en apoyo del tratamiento. Mientras los médicos supervisan los
equipos clínicos, las tareas cotidianas de atención a los pacientes y apoyo
al cumplimiento terapéutico pueden delegarse de forma segura y eficaz en
otros profesionales, incluidos agentes de salud comunitarios
convenientemente formados. Con ello hay más probabilidades de que se atienda
rápidamente a los pacientes aunque escaseen los médicos, los laboratorios y
otros servicios. Estas pautas simplificadas son el elemento fundamental para
garantizar que, en los países pobres, la extensión del acceso al tratamiento
respete la equidad. La OMS ha elaborado también directrices racionalizadas
para capacitar a los profesionales sanitarios en una amplia gama de
actividades relacionadas con el uso de los antirretrovirales, desde el
asesoramiento y las pruebas del VIH y el reclutamiento de pacientes a la
dispensación de tratamiento, la atención clínica y el seguimiento de la
farmacorresistencia.
La OMS está trabajando sobre el terreno con los funcionarios
de salud, los dispensadores de tratamiento y las comunidades para superar
las dificultades técnicas; también actúa como centro de coordinación,
comunicaciones y distribución de información para reunir, analizar y
difundir datos, y transmite dicha información a los programas para que éstos
puedan aplicarla rápidamente a la mejora de su funcionamiento. Esta mayor
colaboración en la extensión masiva del tratamiento antirretroviral forma
parte del compromiso general de la OMS de cooperar estrechamente con los
países para que alcancen sus principales objetivos en materia de salud.
La OMS, en asociación con el UNICEF y el Banco Mundial, ha
creado el Servicio de Medicamentos y Pruebas Diagnósticas del SIDA como
sección operacional encargada de velar por que los países en desarrollo
tengan acceso a antirretrovirales y pruebas diagnósticas de calidad a los
mejores precios. Su misión es ayudar a los países a comprar, elaborar
previsiones y gestionar el suministro y la dispensación de los productos
necesarios para el tratamiento y el seguimiento del VIH/SIDA.
Mientras se intensifican las actividades de apoyo normativo
y técnico a nivel nacional, la OMS, el ONUSIDA y sus asociados proseguirán
sus actividades mundiales de sensibilización encaminadas a garantizar un
aporte suficiente de recursos en apoyo de los países. Para que la iniciativa
tenga éxito será fundamental contar con más medios aportados por el Fondo
Mundial y otros asociados. La OMS está prestando ayuda técnica a los países
que la piden para preparar las solicitudes al Fondo Mundial y otros posibles
financiadores.
Hacia la salud para todos
La brecha terapéutica mundial del VIH/SIDA refleja
desigualdades más generales en materia de salud y pone a prueba el
compromiso de la comunidad internacional de corregirlas. Además de trabajar
para salvar a millones de personas de una muerte inminente, la OMS y sus
asociados se enfrentan a muy diversos problemas de salud que aquejan a las
comunidades con pocos recursos y las mantienen sumidas en la pobreza, y
consideran que la expansión del tratamiento del VIH/SIDA y los Objetivos de
Desarrollo del Milenio son etapas del camino hacia la Salud para Todos.
La iniciativa de tratamiento no terminará en 2005. Después
aguarda el reto de extender el tratamiento a muchos millones de personas más
y mantenerlo durante el resto de sus vidas, al tiempo que se construyen y
sostienen las infraestructuras sanitarias que hagan posible esa ingente
tarea. El objetivo final es nada menos que reducir las desigualdades
sociales mediante el desarrollo de sistemas sanitarios eficaces y
equitativos para todos.
Conclusión
Al principio de este informe conocimos la historia de Joseph
Jeune, un campesino haitiano de 26 años. Su caso ilustra cómo la esperanza
puede triunfar sobre la desesperación, y es un buen ejemplo de cómo muchas
personas son capaces de plantar cara al VIH/SIDA.
Éste es un momento crucial en la historia del VIH/SIDA, una
oportunidad sin precedentes para imprimirle un nuevo rumbo. El mensaje más
importante del presente informe es que la comunidad internacional tiene
ahora la posibilidad de cambiar el curso de la salud para las generaciones
futuras y de allanar el camino hacia una mejor salud para todos.
El
Informe sobre la salud en el mundo 2004
describe la propagación mundial del VIH/SIDA a lo largo del último cuarto de
siglo. En él también se reseñan los esfuerzos desplegados por los grupos de
apoyo, las organizaciones de la sociedad civil, los agentes de salud
comunitarios, los investigadores y muchos otros actores para controlarlo y
para combatir sus múltiples efectos secundarios, como la estigmatización o
la discriminación. Pese a estos esfuerzos, a menudo heroicos, el VIH/SIDA se
ha cobrado ya la vida de 20 millones de personas, y se estima que otros
34–46 millones están infectados en estos momentos por el virus, para el que
aún no existe vacuna ni curación.
Pero sí existe tratamiento. Joseph Jeune, al igual que
muchos otros, está vivo gracias a él. Las fotos de Joseph antes y después de
recibir tratamiento son ilustrativas de lo que se puede hacer. La terapia
antirretroviral lo ha salvado de una muerte temprana; gracias a ella ha
podido volver a trabajar el campo y a cuidar de su familia.
Articular una respuesta eficaz contra el VIH/SIDA es el reto
más apremiante que afronta la salud pública mundial. El presente informe,
que apuesta por una estrategia integral que aúne prevención, tratamiento,
atención y apoyo, pone especial énfasis en la importancia del tratamiento,
que en la mayoría de los países en desarrollo ha venido siendo el componente
más desatendido.
El tratamiento es la clave para el cambio. De los casi seis
millones de personas que en estos momentos precisan tratamiento, sólo unas
400 000 lo recibieron en 2003. Ahora es posible salvar la vida de millones
de personas que precisan tratamiento pero aún no pueden acceder a él. Esta
convicción es la base sobre la que descansa el compromiso de la OMS y sus
asociados de ayudar a suministrar terapia antirretroviral a tres millones de
personas en el mundo en desarrollo para el final de 2005, y avanzar más allá
de esa meta.
La iniciativa de extensión del tratamiento supera con creces
las capacidades individuales de cualquier organización. Se trata de uno de
los proyectos más ambiciosos en la historia de la salud pública, y son
muchas las dificultades que comporta. Ahora bien, dentro de los múltiples
lazos de asociación forjados dentro de la comunidad internacional, la
convicción de que la meta propuesta se puede alcanzar está dejando
paso al reconocimiento de que se debe alcanzar.
Amén de los imperativos de orden moral, que no precisan ser
reafirmados, existen otros excelentes motivos para apoyar la iniciativa de
extensión del tratamiento. Como se demuestra en este informe, se habían
subestimado gravemente los costos económicos y sociales a largo plazo que el
VIH/SIDA impone a numerosos países: es posible que algunos países del África
subsahariana se vean empujados al borde del colapso económico. La extensión
del tratamiento es vital para proteger su estabilidad y seguridad y
consolidar los cimientos para su desarrollo futuro. Además, factor éste de
inestimable importancia, el tratamiento puede convertirse en acicate de los
esfuerzos de fortalecimiento de los sistemas de salud en todos los países en
desarrollo.
El robustecimiento de los sistemas de salud es fundamental,
no sólo para la lucha contra el VIH/SIDA sino también, en términos más
generales, para ampliar el acceso a una mejor atención de salud para quienes
más la precisan. En este informe hemos comprobado cómo las organizaciones
internacionales, los gobiernos nacionales, el sector privado y las
comunidades pueden aunar sus fuerzas formando alianzas para alcanzar ese
objetivo.
Los esfuerzos de sensibilización sobre la necesidad de
incrementar la inversión internacional en salud, promovidos por la OMS y sus
asociados, comienzan a dar fruto. Los países deben sacar de los nuevos
fondos que están empezando a tener a su alcance el mayor provecho posible
para la salud pública. Aunque eminentemente destinados a la lucha contra el
VIH/SIDA, esos recursos pueden contribuir al mismo tiempo al fortalecimiento
de algunos de los sistemas de salud más frágiles del mundo.
Más allá de 2005, está el reto de ampliar el tratamiento a
muchos millones de personas más y de mantenerlo durante el resto de su vida,
instaurando y sosteniendo al mismo tiempo las infraestructuras de salud
necesarias para esa ingente tarea. Nadie puede garantizar el éxito de esta
acción. Pero la pasividad, lejos de ser perdonada, será juzgada por quienes
hoy sufren y mueren sin necesidad y por los historiadores de mañana, que
tendrán derecho a preguntar por qué, cuando estaba en nuestras manos cambiar
el rumbo de la historia, dejamos escapar esa oportunidad.
Notas
