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Parte 4 /8
Factores de riesgo
 Los
factores de riesgo de comportamiento suicida son numerosos e interactúan
unos con otros. El conocimiento de cuáles son los individuos que tienen
predisposición al suicidio y posiblemente también afronten una combinación
de factores de riesgo, puede ayudar a detectar a quienes más necesitan la
prevención.
Cuando hay factores protectores suficientemente fuertes, aun
la presencia de varios factores de riesgo —tales como la depresión grave, la
esquizofrenia, el abuso del alcohol o la pérdida de un ser querido— tal vez
no cree las condiciones idóneas para la ideación o el comportamiento
suicidas en un individuo. El estudio de los factores protectores está
todavía en pañales. Si se desea que la investigación y la prevención del
suicidio logren avances reales, es preciso conocer mucho mejor los factores
protectores para alcanzar adelantos similares a los realizados en los
decenios recientes en la comprensión de los factores predisponentes y
desencadenantes del suicidio.
Además de las observaciones de Durkheim sobre el matrimonio
y la religión, varias investigaciones han arrojado luz sobre las funciones
protectoras de la paternidad (139), el apoyo social y la integración
familiar (36, 140–142), la autoestima (143) y la represión del
ego (144). Otros estudios han medido directamente el equilibrio entre
los factores de riesgo y los factores protectores al tratar de predecir el
comportamiento suicida. En uno de esos estudios —una encuesta entre jóvenes
indígenas de los Estados Unidos y de Alaska—, Borowsky et al. (145)
encontraron que concentrarse en factores protectores como el bienestar
emocional y la integración con la familia y los amigos fue tanto o más útil
que tratar de reducir los factores de riesgo en la prevención del suicidio.
El estudio de los factores protectores parecería ser un campo prometedor
para la investigación futura.
¿Qué se puede hacer para prevenir los suicidios?
Con el aumento general del comportamiento suicida, en
particular entre los jóvenes, hay una gran necesidad de intervenciones
eficaces. Según se ha visto, existen numerosos posibles factores de riesgo
de comportamiento suicida y las intervenciones se basan generalmente en un
conocimiento de estos factores. Si bien desde hace mucho tiempo se cuenta
con diversas intervenciones, muy pocas han mostrado un efecto considerable
para reducir el comportamiento suicida o han producido resultados
sostenibles a largo plazo (146).
Enfoques del tratamiento
Tratamiento de los trastornos mentales
Ya que mucho material publicado y la experiencia clínica
indican que varios trastornos mentales se asocian significativamente con el
suicidio, la identificación temprana y el tratamiento apropiado de estos
trastornos es una estrategia importante para prevenir el suicidio.
Particularmente pertinentes aquí son las alteraciones del estado de ánimo,
el alcoholismo y el abuso de otras sustancias psicotrópicas, la
esquizofrenia y ciertos tipos de trastornos de la personalidad.
Hay indicios de que la capacitación del personal de atención
primaria de salud para diagnosticar y tratar a las personas con alteraciones
del estado de ánimo puede resultar eficaz para reducir las tasas de suicidio
entre las personas en riesgo. Además, la nueva generación de medicamentos
para tratar los trastornos tanto del estado de ánimo como esquizofrénicos,
con menos efectos colaterales y un perfil terapéutico más específico que los
medicamentos anteriores, parecería aumentar la observancia del tratamiento y
producir mejores resultados, con lo cual disminuye la probabilidad del
comportamiento suicida en los pacientes.
Farmacoterapia
Se ha examinado la eficacia de la farmacoterapia para
modificar los procesos neurobiológicos que son la base de ciertos trastornos
psiquiátricos, incluidos los que están relacionados con el comportamiento
suicida. Verkes et al. (147), por ejemplo, señalaron que la
paroxetina quizá sea eficaz para reducir el comportamiento suicida. La razón
de la elección de la paroxetina fue que el comportamiento suicida se ha
asociado con una disminución de la función de la serotonina. Se sabe que la
paroxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS)
y que, como tal, aumenta la disponibilidad de serotonina para la transmisión
neural de señales. En un estudio de doble ciego efectuado durante un año, se
compararon los efectos de la paroxetina y un placebo administrados a
pacientes que tenían antecedentes de tentativas de suicidio y habían
intentado suicidarse recientemente. Estos pacientes no habían padecido
depresión grave, pero la mayoría presentaba un "trastorno de la personalidad
del grupo B" (que incluye los trastornos de la personalidad antisocial,
narcisista, limítrofe e histriónica). Los resultados indicaron que el
mejoramiento de la función de la serotonina con un ISRS, en este caso la
paroxetina, puede reducir el comportamiento suicida en los pacientes con
antecedentes de intentos de suicidio, pero no en los que sufren depresión
grave.
Enfoques relacionados con el comportamiento
Mientras muchos enfoques de tratamiento se concentran
principalmente en el trastorno mental y suponen que el mejoramiento del
trastorno conducirá a una reducción del comportamiento suicida, otros
enfoques están directamente orientados al comportamiento (148).
Conforme a este enfoque, se han concebido varias intervenciones, algunas de
las cuales se examinan a continuación.
La terapia conductual
En las intervenciones conductuales, un trabajador de salud
mental realiza sesiones de terapia con el paciente para analizar el
comportamiento y los pensamientos suicidas anteriores y actuales y, mediante
la indagación, trata de establecer conexiones con posibles factores
subyacentes (148). Los resultados iniciales en cuanto a la eficacia
de este tipo de tratamiento son prometedores, pero todavía no hay ninguna
respuesta concluyente.
Un estudio efectuado en Oxford (Inglaterra) examinó a
pacientes de 16 a 65 años de edad, en alto riesgo de múltiples intentos de
suicidio, que habían sido asistidos en una unidad de urgencias después de
ingerir una sobredosis de medicamentos antidepresivos (149). Los
pacientes recibieron el tratamiento ordinario para los intentos de suicidio
o el tratamiento ordinario junto con una intervención breve "orientada al
problema", una forma de psicoterapia a corto plazo que se concentró en el
problema identificado como el más perturbador para el paciente. El estudio
encontró un beneficio significativo para el grupo experimental (los que
recibían la intervención junto con el tratamiento ordinario) seis meses
después del tratamiento, en cuanto a una disminución de las tasas de
intentos repetidos de suicidio. Lamentablemente, esta diferencia ya no fue
significativa cuando se reevaluó a los sujetos después de 18 meses.
Un estudio realizado en los Estados Unidos (150)
examinó la eficacia de la terapia conductual dialéctica con pacientes que
presentaban trastornos de la personalidad limítrofe, disfunciones
conductuales múltiples, trastornos mentales importantes y antecedentes de
múltiples intentos de suicidio. La terapia conductual dialéctica es un
tratamiento concebido para los pacientes crónicamente suicidas, que usa el
análisis de comportamientos y una estrategia de solución de problemas.
Durante el primer año posterior al tratamiento, los pacientes que recibieron
la terapia hicieron menos intentos de suicidio que los que habían recibido
el tratamiento ordinario.
Otra investigación efectuada en los Estados Unidos (151)
que adoptó un enfoque de terapia conductual examinó a pacientes con
antecedentes de intentos de suicidio. El objetivo era ver si mostraban un
"déficit en el pensamiento futuro positivo", es decir, si carecían de
esperanzas y expectativas para el futuro. Si era así, el estudio procuró
establecer si tal déficit podría modificarse mediante una intervención
psicológica breve conocida como "terapia conductual cognoscitiva con la
ayuda de un manual" (TCCM). En esta intervención, el problema se soluciona
con la orientación de un manual, con el fin de estandarizar el tratamiento.
Se asignó aleatoriamente a los pacientes la TCCM o el tratamiento ordinario
para los intentos de suicidio y se volvió a evaluar a los pacientes después
de seis meses. El estudio encontró que los pacientes con antecedentes de
intentos de suicidio mostraban menos esperanzas y menos expectativas
positivas para el futuro que el grupo de testigos pareados de la comunidad.
Después de la intervención de TCCM, sus expectativas mejoraron
significativamente, mientras que los que recibieron el tratamiento ordinario
solo presentaron una mejora marginal.
Las tarjetas verdes
La denominada tarjeta verde es una intervención
relativamente sencilla. El cliente recibe una tarjeta que le da acceso
directo e inmediato a una gama de opciones, como un psiquiatra de turno o la
hospitalización. Si bien no se ha comprobado que sea una intervención
particularmente eficaz, la tarjeta verde sí parece tener algunos efectos
beneficiosos para los que consideran el suicidio por primera vez (152,
153).
En un estudio reciente se usó la tarjeta verde con pacientes
que habían intentado el suicidio por primera vez y con otros con
antecedentes de intentos de suicidio (154). Los participantes en el
estudio fueron asignados aleatoriamente a grupos testigos, que recibieron
solo el tratamiento ordinario para el intento de suicidio, y grupos
experimentales, que recibieron el tratamiento ordinario más una tarjeta
verde. La tarjeta verde ofrecía durante las 24 horas del día una consulta
telefónica con un psiquiatra para las situaciones de crisis. El efecto de la
tarjeta verde fue diferente entre los dos tipos de grupos experimentales.
Tuvo un efecto protector en los que habían intentado el suicidio por primera
vez (aunque no fue estadísticamente significativo), pero no causó ningún
efecto sobre los que habían hecho intentos anteriores. Puede ser que el
apoyo telefónico solo ofrecido por la tarjeta verde en el estudio no fuera
suficiente y que la tarjeta tendría que haber facilitado el acceso a otros
servicios para situaciones de crisis.
Otra intervención, basada en el principio de la conexión, la
disponibilidad de ayuda y el acceso fácil a ella, es el servicio de
Teleayuda y Telecontrol para las personas de edad que opera en Italia
(155). Teleayuda es un sistema de alarma que el cliente puede activar
para pedir ayuda. El servicio de Telecontrol se pone en contacto con los
clientes dos veces a la semana para conocer sus necesidades y ofrecer apoyo
emocional. En un estudio, a 12 135 individuos de 65 o más años de edad se
les dio el servicio de Teleayuda y Telecontrol por cuatro años (155).
Durante este período, hubo solo un suicidio en el grupo, en contraste con
los siete previstos según las estadísticas (156).
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